本人___________________曾在上海______房产经纪有限公司的居间介绍下，就出让/出租_______ 区________路________弄_______号______室以及______号车位（下称“该房地产”）与买受方/承租方________________于________年_______月_______日签定《房地产买卖/租赁居间协议》（下称“该居间协议”）。现本人在此确认：由于本人自身原因，将不再出让/出租该房产，本人亦不会再继续履行该居间协议。
本人确认以上为本人真实意思表示。
出让方/出租方：
年 月 日
